私人保险公司关于病历的保存要求
最近学会收到数家保险公司对会员书写病历的投诉，经学会多次和私人保险公
司沟通，综合各方信息， 总结病历要求如下：（中文版本仅供参考，具体以私人保
险公司要求为准，详见英文）.
总体要求：
1. 遵守所有专业标准；
2. 及时尽快做出全面、真实和准确地反映针对该客户所提供的所有服务或 提供
的商品的诊疗记录
3. 格式上以第三方可以理解的英文按时间顺序连续记载记录，如果以电子格式
储存，则应有适当备份并具有防篡改和可审计跟踪机制。如果是以另外一种
语言记录和保存，则必须由服务提供者负责翻译并承担翻译费用。
4. 以便私人保险公司可以快速检验病历是否按照他们的规定记录并且提供了他
们认可的服务和商品。
包括：
1. 患者的全名、地址、出生日期、性别和联系方式
2. 患者必须对诊疗服务知情并且同意执行该项 诊疗服务。 而且执行者必须为
私人保险公司认可的执业人员
3. 患者的状况：
4. 包括症状；相关的医疗和疾病历史，包括过敏、以前和现在的疾病和使用
的药物，干预的措施，项目以及就诊原因
5. 保存和记录影像学，实验室检查等结果
6. 先前转介和转诊的详细信息；
7. 提供的具体服务项目和治疗的过程包括 基础措施、改善和达到的结果；
8. 每次治疗的开始和结束时间，除非您有单独记录全名和具体治疗时间的预
约系统。
一般情况下诊疗记录至少保留自提供相关服务之日起 7 年，对于未满 21 岁
的客户 至其满 21 岁时还需再保存 7 年，具体适用法律或具体专业标准则另
有规定。
关于每一次治疗的记录要求包括：
1. 治疗服务的日期；
2. 服务的提供者；
3. 给出的建议和指导；
4. 收到推荐和转诊的记录
5. 进行的具体体格检查和观察结果的详细信息；
6. 诊断，治疗 或测试的结果；
7. 需要记录 使用的技术、治疗的部位和应用的方法；包括药物剂量的给药和
其它物品的具体细节 以及记录治疗的进展。
注意： 有些私人保险公司要求服务提供者必须在收到保险公司审计信息后 14 天内回
应提供保险公司需要的文件包括病历，发票，收据等。
